Octavio Aparicio Otero Profesor emérito de la carrera de Medicina de la UMSA
Los médicos pretendemos que los gobernantes del país sepan que no somos sus enemigos. Los médicos constituyen el ejército cuya misión es defender la salud, y la unidad indisoluble del gremio médico responde a una mística de servicio. Por eso, maniobras como la pretensión de conformar una entidad paralela dan como resultado que los únicos perjudicados son estos colegas en los que quedará un estigma de deslealtad.
No creemos que merezca más discusión la negligencia médica; primero, porque ya el Gobierno ha aceptado su error y se ha llegado a un acuerdo que incluye la puesta en funcionamiento del Instituto de Conciliación y Arbitraje. Además, porque los médicos estamos de acuerdo en que debe ser combatida con leyes que tengan un balance justo.
La falta de salud y educación son las causas más importantes del círculo vicioso de la pobreza. La salud pública en Bolivia, subdesarrollada y desintegrada, no es culpa del actual Gobierno que heredó esta crisis causada por décadas de abandono y olvido por todo tipo de gobiernos; sin embargo, los médicos reclamamos porque en la década con mayores ingresos económicos de la historia muy poco ha mejorado y la salud continua siendo la peor de Sudamérica (Grupo A de la categorización del BID).
La mortalidad infantil y materna siguen siendo una de las más altas de la región y la mayoría de niños que mueren son indígenas.
En esta misma década han avanzado hacia la promoción de la salud universal muchos países de bajos y medianos ingresos, haciendo notar que usando diferentes modelos de gestión se han gastado enormes recursos que han sido mal empleados, demostrándose que la problemática es compleja y que la copia de modelos (ej. modelo cubano, que fue muy bueno para ese país) puede dar resultados catastróficos en contextos geográficos diferentes. Lograr una estrategia de atención médica efectiva mediante mecanismos de financiamiento sumados, empleando adecuadamente los recursos puede abaratar el costo del sistema.
Los médicos proponemos que el Gobierno asuma su deber constitucional de proteger la salud, como responsable principal. Para este objetivo tomamos militantemente la bandera de la Salud Integral (universal), conscientes de que alguien tiene que pagar sus costos. El derecho a la salud exige que lo haga el Estado con los ingresos que recauda vía impuestos y otros.
El objetivo primordial debe ser el acceso igualitario de todos los ciudadanos a la salud, eliminando las brechas y garantizando el acceso a la misma al 60% de la población que no tiene cobertura y al 10 o 20% que ni siquiera tiene acceso al sistema de salud.
Históricamente, el camino recorrido por los países en desarrollo que implementaron políticas de salud universal ha sido siempre a través de negociación, ya que los diseños rígidos no han funcionado.
Planteamos al Gobierno que sean los consensos en forma de un “pacto social”, a través de las mesas de discusión y estudios técnicos con la participación de todos los actores, en forma proporcional, los que articulen la ley general de salud.
Es imprescindible la voluntad política de destinar a salud importantes recursos económicos (del 10% al 14% del PIB). Las estrategias para llevar adelante los modelos de financiamiento, gestión, atención, supervisión y niveles de atención deberán tener discusión y asesorías técnicas y no guiarse por dogmas partidarios que casi siempre son equívocos. Debe ponerse en funcionamiento la gestión social de la salud a través de los consejos de salud nacional, departamental y municipal.
De acuerdo a la OMS (Alma Ata 1978), se ha establecido que el sistema de atención primaria es el que minimiza las desigualdades de acceso a la salud. Por ello, proponemos que el primer paso sea inversión y planificación en la formación de recursos humanos (facultades de Medicina, Enfermería, etcétera; y post grado en Medicina Familiar, especialmente) que se encuentran en serio déficit en Bolivia (aproximadamente cinco a 8x10.000 hab.).
El país requiere triplicar en los próximos años la cantidad de profesionales y atenuar las brechas en la distribución de personal de salud urbano-rural -considerando que los resultados e impacto de estas políticas pueden tomar años-, evitando la importación de médicos de Cuba que no cumplen el perfil requerido según nuestras necesidades, ni la temporalidad y pertenencia a las comunidades y que tampoco están sometidos a requisitos legales de ejercicio profesional y supervisión de trabajo.
También requerimos el financiamiento y creación de una infraestructura de salud poderosa, esto además de la ejecución de proyectos dirigidos a la población rural donde el 50% de los ciudadanos no tienen agua potable ni alcantarillas. El acceso universal a los servicios sanitarios básicos es un prerequisito para la transformación de nuestra salud pública.
La mejoría de la expectativa de vida en los países en vías de desarrollo ha sido gracias a la disminución de la mortalidad, especialmente materno infantil, causada por enfermedades infecciosas en la infancia. Por este motivo debe implementarse la atención primaria como una estrategia global para todo el sistema de salud, en todos sus niveles de atención.
El despliegue territorial de la atención primaria debe ser “masivo”, en todas las comunidades de la geografía nacional, con una distribución equitativa que dé acceso a la salud a todos los ciudadanos y familias de las comunidades. Se debe implementar mediante una gestión técnica de los recursos humanos, donde el médico de primer nivel (graduado en Bolivia, Cuba o cualquier otro país, mejor si con especialidad en Medicina Familiar) tenga los conocimientos y recursos necesarios para garantizar la resolución de las enfermedades prevalentes y detectar oportunamente patologías graves para derivarlas al segundo o tercer nivel.
Un modelo de atención integral debe estar orientado a la protección del medio ambiente, la persona, familia y la comunidad, con un paquete de prestaciones de acuerdo al área de trabajo y a lo largo de la vida de las personas. Se debe reconocer que cuanto más pobre es la comunidad más esforzado y complejo será el trabajo del personal de salud, por ello debe estar apoyado por un equipo de trabajo multidisciplinario: médicos, enfermeros y sanitarios de la comunidad.
En este campo se ha avanzado en los últimos años; sin embargo, para el funcionamiento de este modelo se requiere de varios factores sin los que no podrán obtenerse resultados deseables. Uno de los más importantes son autoridades con liderazgo y motivación, que no existen actualmente.
Además, debe prevenirse la migración descontrolada de profesionales del área rural y urbana y la fuga al exterior. Para este fin, deben mejorar los salarios como incentivo para un trabajo sacrificado y difícil en áreas deprimidas. Estas remuneraciones de áreas rurales deberán ser semejantes a las de los especialistas, ya que son estos profesionales los que logran los máximos cambios en la mejoría de la salud pública.
Los médicos estamos de acuerdo en que se debe aprovechar el conocimiento y la compenetración de la medicina tradicional, respetando las prácticas ancestrales y evitando caer en la charlatanería o comercialización. Cuanto más próximo sea el médico a la comunidad mejor será el impacto de su trabajo, conociendo la lengua local, evitando choques culturales y manteniendo una estabilidad laboral.
Las autoridades de salud saben que para que funcione el sistema es importante considerar la asignación de importantes recursos para la sostenibilidad y mantenimiento de la calidad de los servicios (insumos y medicamentos), la continuidad del servicio (disponibilidad de personal de salud y horarios de atención conocidos y emergencias) durante todo el año.
También se debe evitar el desvío hacia hospitales de segundo o tercer nivel, sabiendo que lo que funciona en el área urbana puede no servir en el área rural y viceversa.
Se debe prestar atención al equipamiento, seguimiento y evaluación del sistema, ya que por falta de desarrollo del primer nivel -que atienda todas las comunidades-, los hospitales de segundo y tercer nivel se encuentran colapsados, muchas veces con patologías que pudieron resolverse en el primer nivel.
Es importante fortalecer el modelo preventivo, de promoción y empoderamiento ciudadano para una vida saludable, sustituyendo al modelo asistencial de atención fragmentada. Esto permitirá el funcionamiento de los hospitales de acuerdo a su complejidad y capacidades de resolución, además, la creación de centros oncológicos dotados de aceleradores lineales en las ciudades.
Los anuncios recientes de construcción de hospitales de segundo y tercer nivel no significan ningún aporte si no se acompañan de planificación y distribución adecuada de los recursos, inversiones en personal de salud (ítems), además de inversiones en formación de recursos humanos especializados.
Es asimismo preciso optimizar recursos para equipamiento. Proponemos arancel cero para tecnología médica y suministros, sin olvidar que la tecnología de punta no necesariamente implica mejoría de los índices de salud. La rectoría o regulación del sistema es compartida entre Gobierno, gobernaciones y alcaldías para que nadie se lave las manos o actúe por su cuenta desintegrando el sistema.
Uno de los errores de este gobierno ha sido la pretensión de refundar el país destruyendo las instituciones que aunque con grandes déficits funcionaban o cumplían un rol, con muchos años de historia sobre sus espaldas. Debiera respetarse las Cajas de Salud que, con deficiencias y en ocasiones mala calidad de atención, han logrado mejorar la salud del 30% de bolivianos asegurados; esto sin apañar los graves problemas de corrupción interna y sabiendo que en ningún país del mundo los seguros sociales han logrado solucionar totalmente el problema de la salud.
Los seguros universales dirigidos a los sectores vulnerables y los más pobres, constituyen una conquista de la salud pública -iniciados durante la gestión del Dr. Javier Tórrez Goitia, en 1996-. Lo mismo que la organización de los directorios locales de salud y sistemas eficientes de distribución de medicamentos esenciales.
Para tener impacto real en el primer nivel de atención, el programa Mi Salud, debe organizarse en redes municipales, departamentales y nacionales en conexión directa con los hospitales para garantizar las referencias y contra referencias. Los subsidios para mejorar el uso del sistema de salud han probado ser útiles en varios países; especialmente en países donde las barreras geográficas pueden ser un impedimento al acceso hospitalario cercano. Un buen ejemplo es el Bono Juana Azurduy.
Solicitamos el apoyo estatal para la continuidad de los proyectos innovadores como hospitales de gestión mixta público-privado (ej. Hospital Arco Iris, Gastroenterológico, entre otros) y proyectos de salud (partnerships) o redes de cooperación en salud con agendas y escenarios definidos. Estos últimos deberán ser establecidos bajo la programación y supervisión estatal con un código de conducta acorde y deberán ser reconsiderados en la estructuración del sistema de salud siguiendo el ejemplo de muchos países que se han beneficiado de este aporte en asociación con ONG, oficinas de ayuda internacional de países desarrollados como por ejemplo JICA, Prosalud, Médicos sin Fronteras, Fundación Gates, entidades religiosas, científicas, fundaciones sin fines de lucro, etcétera.
La medicina privada representa un bajo impacto en la salud del país: apenas el 8 o 9%. Partiendo del hecho de que tanto la medicina pública como la privada tienen sus fortalezas y debilidades, la medicina privada tiene un rol significativo en el sistema de salud en países en desarrollo trabajando en sociedad con el Estado. La mejor forma de regularla es mediante el acceso universal a la salud, por lo tanto su aniquilamiento -como sucedió en Cuba- no tiene ninguna ventaja y además es necesaria para cubrir situaciones médicas que ningún sistema de salud universal cubre.
Por otra parte, otros rubros podrían ser ventajosos al Estado al contratar servicios que, de otra forma, serían difíciles de financiar y gestionar. Por ello, proponemos estrategias de trabajo conjunto estatal-privado en salud con objetivos de: 1) Mejorar la cobertura de salud donde el Estado no puede cubrir; 2) Mejorar la calidad de atención y; 3) Regular los aranceles consensuados con las autoridades.
El Gobierno debería dar un giro a su política de debilitar al Colegio Médico y, más bien, respetar los colegios de profesionales médicos, odontólogos; de enfermeras, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, bioquímicos y farmacéuticos, etcétera. Son estos colegios, junto a las sociedades científicas, los que contribuirán a disminuir la negligencia médica y perfeccionar la indispensable carrera médica-sanitaria en base a la meritocracia, institucionalización y categorización médica, con medidas como la certificación de especialistas, recertificación periódica, elaboración de las inexistentes guías y protocolos de diagnóstico y tratamiento, supervisión de auditorías médicas, consentimientos informados, etcétera, que son vitales para mejorar la excelencia académica.
La urgencia de establecer una política nacional de investigación, ciencia y tecnología con clara dirección hacia la primera, así como la creación de un organismo supra institucional que coordine, supervise y controle el funcionamiento de los centros de investigación, adjudicando un presupuesto decente para esto, son indiscutibles.
Finalmente, apoyamos las iniciativas acordadas por los estados miembros de las NNUU en la cumbre de Desarrollo Sostenible del Milenio (2015), que se resumen en “Erradicar la pobreza extrema.
Combatir la desigualdad y la injusticia. Solucionar el cambio climático. En todos los países y para todas las personas”.
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